Wirbelsäule

Die Wirbelsäule ist das zentrale und tragende Konstruktionselement des menschlichen Körpers.
Sie umhüllt und schützt das Rückenmark und die im Wirbelkanal liegenden Nerven und verleiht gleichzeitig dem Rumpf seine Beweglichkeit.
Wie jeder bewegliche Körperteil kann auch die Wirbelsäule mit zunehmendem Alter Abnützungserscheinungen aufweisen.
Am häufigsten treten solche degenerativen Veränderungen an der Lendenwirbelsäule auf.

Die Wirbelsäule ist in 7 Halswirbel, 12 Brustwirbel und 5 Lendenwirbel unterteilt.
Dazu kommen als unterer Abschluss Kreuzbein und Steißbein.
Zwischen den einzelnen Wirbeln liegen insgesamt 23 Bandscheiben, welche als Stoßdämpfer wirken.

Während die Wirbelsäule von hinten eine gerade Linie bildet, hat sie von der Seite betrachtet die Form eines doppelten S.
Hals- und Lendenwirbelsäule sind konvex nach vorne (Lordose),
Brustwirbelsäule und Kreuzbein nach hinten gewölbt (Kyphose).
Stöße und Laufbewegungen werden dadurch wirkungsvoll abgefedert, Erschütterungen abgeschwächt und gleichmäßig auf den Körper verteilt.

Die Wirbelsäule hat zwei wichtige Aufgaben:
1. Sie ermöglicht Bewegungen des Rumpfes in alle Richtungen und federt die dabei entstehenden Lasten effektiv ab. Sie ist flexibel, aber sehr belastbar.
Die Wirbelsäule ist dabei schon im Alltag (v.a. aber beim Sport und bei körperlicher Arbeit) extremen Belastungen ausgesetzt, denen sie aber durch ihren Aufbau effektiv standhalten kann.
2. Sie bietet dem im Wirbelkanal verlaufenden Rückenmark und den austretenden Nervenwurzeln Schutz. So bildet die Wirbelsäule einen knöchernen Panzer für das Rückenmark.

Wichtige Bestandteile dieses Systems sind

1. Facettengelenke – Kleine Gelenke mit großer Funktion

Der Wirbelbogen besitzt zwei paarig angelegte Gelenkfortsätze, die so genannten Facettengelenke.
Diese verbinden die Wirbelbögen zweier benachbarter Wirbel miteinander und steuern ihre Beweglichkeit.
Fast ein Viertel der Gesamtlast wird von den Facettengelenken aufgenommen, weshalb ihr Knorpel besonders stark entwickelt ist.
Doch wie bei jedem anderen Gelenk unseres Körpers verschleißt auch hier der Knorpel mit der Zeit und es kann eine Arthrose entstehen (Facettengelenksarthrose).

2. Bandscheiben – Die natürlichen Stoßdämpfer

Die Bandscheiben liegen wie Puffer zwischen den einzelnen Wirbelkörpern.
Sie tragen zur Beweglichkeit bei, federn die täglichen Belastungen ab und verteilen die Last gleichmäßig auf die Wirbelsäule.
Jede Bandscheibe besteht aus einem innen gelegenen Gallertkern und einem äußeren Faserring.
Seine derben Fasern sind überkreuzt angeordnet, so dass überschießende Bewegungen verhindert werden und eine optimale Kraftübertragung ermöglicht wird.
Dagegen besteht der Gallertkern zu einem Großteil aus Eiweißmolekülen, die Wasser speichern.
Wie ein Schwamm saugt die Bandscheibe Flüssigkeit und Nährstoffe aus der Umgebung auf und dient so als natürlicher Stoßdämpfer zwischen den knöchernen Wirbeln.
Wird bei Belastung der Wirbelsäule (z.B. langes Stehen oder Sitzen) Druck auf die Bandscheiben ausgeübt, verlieren sie Flüssigkeit und werden dünner.
Bei Entlastung, z.B. in der Nacht oder bei gleichmäßigem Gehen nehmen die Bandscheiben erneut Wasser und Nährstoffe auf.
Mit dem Alter verschlechtert sich die Versorgung der Bandscheiben.
Sie verlieren an Flüssigkeit und Elastizität und damit einen Teil ihrer Pufferwirkung.

Rückenschmerzen sehr individuell und komplex.
Häufig sind sie nicht auf eine spezifische Ursache zurückzuführen, sondern das Ergebnis verschiedener Faktoren.
Um diese Zusammenhänge für jeden Patienten individuell zu verstehen, sind ein ganzheitlicher Therapieansatz und eine hohe Spezialisierung notwendig.

HWS-Syndrom (Cervikal-Syndrom)

Unter diesem Begriff werden unspezifische Beschwerden im Bereich der Halswirbelsäule zusammengefasst.
Das heißt, dass weder bei der Untersuchung noch in der Diagnostik (z.B. MRT) eindeutige Ursachen für die Beschwerden gefunden werden konnten (wie z.B. ein Bandscheibenvorfall).
Meist besteht bereits ein gewisses Maß an Abnützung, die Beschwerden sind aber muskulär bedingt.
Da aber neurologische Symptome wie Kribbeln in den Armen oder Sehstörungen auch auf andere Erkrankungen hinweisen können, ist eine ärztliche Abklärung wichtig.

Symptome/Beschwerden

Verspannungen und Muskelverhärtungen (Myogelosen) im Nacken mit Nackenschmerzen
Bewegungseinschränkungen / Nackensteife
Kopfschmerzen und Schmerzen bei Bewegungen des Kopfes
Schwindel, Sehstörungen oder sogar Migräne
Schmerzen im Schulterbereich, in der Schulter oder Brustmuskulatur
Manchmal Schmerzausstrahlung in einen oder beide Arme (Cervikobrachialgie)

Mögliche Ursachen

Fehlhaltung bzw. Fehlbelastung bei sitzender Tätigkeit (Büro, Bildschirmarbeit)
Körperliche Arbeit (z.B. Bauarbeiter, Krankenschwestern)
Häufig wiederkehrende Bewegungen
Degenerative Veränderungen der kleinen Wirbelgelenke
Einflussfaktoren: Übergewicht, Diabetes, Depression, chronischer Stress

Therapie

Lokale Wärmezufuhr (steigert die Durchblutung, entspannt die Muskulatur)
Dehnungsübungen, Massage
Heilgymnastik
Sport – z.B. lockeres Laufen, Schwimmen, Rückengymnastik, Yoga
Schmerzstillende und entzündungshemmende Medikamente (NSAR) in der Akutphase
Injektionen an die schmerzhaft blockierten Wirbelgelenke
Injektionen in die Muskelverhärtungen

„Hexenschuss“

Dieser umgangssprachliche Begriff bezeichnet plötzlich auftretende, stechende und anhaltende Schmerzen v.a. im Lendenwirbelbereich mit nachfolgenden
Bewegungseinschränkungen die nach einigen Tagen (meist nach ca. 1 Woche) wieder verschwinden.

Der medizinische Begriff lautet Lumbago oder Lumbalsyndrom und umfasst alle Beschwerden, die auf degenerative und funktionelle
Störungen der lumbalen Wirbelsäule zurückzuführen sind.

Häufig entsteht der Hexenschuss aus einem Zustand völliger Beschwerdefreiheit heraus, ausgelöst z.B. durch das Heben von Gegenständen in gebückter Haltung,
das Drehen des Oberkörpers oder das Wiederaufrichten aus gebückter Haltung.
Entweder sofort oder kurz nach dem auslösenden Ereignis treten bei jeder kleinsten Bewegung starke Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule auf.
Die Rückenmuskulatur verkrampft sich dadurch.
Bestimmte Bewegungen sind weitgehend unmöglich, häufig werden Zwangshaltungen eingenommen (z.B. vorgebeugter Oberkörper)
um die Beschwerden einigermaßen erträglich zu gestalten.

Konservative Therapie

Bettruhe: zur Entlastung des Rückens
Wärmeanwendungen (z.B. Wärmflasche, Wärmepacks)
Massagen
Schmerzstillende und entzündungshemmende Medikamente (Tabletten, Infusion, Infiltration)
Muskelentspannende Medikamente (Tabletten)

„Ischias“-Schmerzen

Dieser umgangssprachliche Begriff fasst Schmerzen zusammen, die in ein Bein ausstrahlen.
Der medizinische Begriff lautet Ischialgie.
Diese können vom Ischiasnerv ausgehen (radikuläre Schmerzen) z.B. wenn eine Bandscheiben-Vorwölbung oder Vorfall auf den Nerven drückt.
Es gibt allerdings sehr häufig auch unspezifische, örtlich begrenzte Schmerzen im Rücken, die periodisch einseitig in ein Bein ausstrahlen.
Neben Schmerzen und Hautempfindungsstörungen tritt darum üblicherweise kein Kraftverlust im Bein oder Arm auf (pseudoradikuläre Schmerzen).

Eine pseudoradikuläre Symptomatik tritt meist bei weniger ausgeprägten Erkrankungen der Wirbelsäule oder der Muskulatur auf
z.B. beim Facettensyndrom oder bei Muskelverhärtungen.
Der Spinalnerv selbst ist in seiner Funktion nicht beeinträchtigt.
Die Unterscheidung ist oftmals nicht einfach, aber sehr wichtig um die richtige Therapie zu finden!

Konservative Therapie

Stufenlagerung:
– Der Oberkörper liegt flach, während die Beine hoch gelagert werden (L-Form)
– Das entlastet den Druck auf die bedrängte Nervenwurzel
Völlige körperliche Schonung maximal wenige Tage!
Schmerz- und entzündungshemmende Medikamente (Tabletten, Infusionen)
Injektionen an die gereizten Nervenwurzeln, Facettengelenke und Schmerzpunkte
Physiotherapie oder Rückentraining nach Abklingen der Schmerzen
(um die Muskulatur im geschwächten Bereich zu stärken und um weiteren Ischialgien vorzubeugen)

Facettengelenk-Sydrom

Ist eine Entzündung der Facettengelenke (Wirbelgelenke).
Aufgrund von Abnützungserscheinungen an den kleinen Wirbelgelenken ist das Facettensystem eine häufige Ursache von Rückenschmerzen.
Die Facettengelenke verbinden die Wirbelbögen zweier benachbarter Wirbel miteinander und sind paarig angelegt, das heißt es gibt ein linkes und ein rechtes Facettengelenk.
Sie sind im hinteren Bereich der Wirbelsäule gelegen und übernehmen 20% der axialen Gesamtlast.
Die Facettengelenke haben eine Gelenkkapsel, welche die knöchernen Gelenkpartner nur locker umgibt. So ermöglicht die relativ schlaffe Kapsel den großen Bewegungsumfang der Wirbelsäule.

Da die Facettengelenke anatomisch hinter den Bandscheiben liegen, werden sie besonders bei Rückneige des Rumpfes beansprucht
(z.B. beim Aufschlag im Tennis oder bei Überkopfarbeiten).

Wie bei jedem anderen Gelenk unseres Körpers verschleißt auch der Knorpel der Facettengelenke mit der Zeit und es entsteht Arthrose.
Neben einer verminderten Knorpeldicke kommt es bei der Arthrose zu stabilisierenden knöchernen Anbauten an das Facettengelenk und
zu einer vermehrten Produktion von Gelenkflüssigkeit, um die Funktion der Facettengelenke (Stabilität und Bewegung) aufrecht zu erhalten.
Die vermehrte Produktion von Gelenkflüssigkeit kann zu Aussackungen der Gelenkkapsel führen, sogenannten Facettengelenk-Zysten.
Wenn diese Zysten in den Wirbelkanal hineinragen, dann können Sie auf die dort verlaufenden Nervenwurzeln drücken und sogar
Schmerzen, Taubheit oder Lähmungen im Bein verursachen.

Typischerweise jedoch verursacht die Arthrose der Facettengelenke einen Kreuzschmerz, der bei Rückneige des Rumpfes zunimmt.
Zudem kommt es zu einer sogenannten „pseudoradikulären“ Schmerzausstrahlung.

Diagnose

Untersuchung
Röntgen
MRT
CT

Konservative Therapie

Schmerz und entzündungshemmende Medikamente (Tabletten, Infusionen)
Infiltrationen mit entzündungshemmenden Medikamenten
Bildwandler-gezielte Facettengelenks-Infiltrationen
Thermokoagulation der Nerven die die Facettengelenke versorgen
Physikalische Therapie (Massage, Wärmetherapie, Elektrotherapie)

Operative Therapie

Sind die Facettenschmerzen Ausdruck einer segmentalen Instabilität, so bleibt bei Versagen der konservativen Therapie
lediglich die operative Versteifung des instabilen und schmerzverursachenden Wirbelsäulenabschnitts.

Bandscheibenvorfall (Diskusprolaps)

Hier kommt es durch einen Riss im äußeren Faserring zu einem Austreten von Bandscheibengewebe.
Dieses kann dann z.B. Nervenwurzeln oder das Rückenmark einengen.
Abhängig von der Lokalisation des Vorfalls entstehen unterschiedliche Beschwerden.
Am häufigsten betroffen ist die Lendenwirbelsäule (10-mal häufiger als im Bereich der HWS) und tritt am häufigsten zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr auf.

Der lumbale Bandscheibenvorfall ist eine typische Erkrankung des mittleren Lebensalters, weil zwei Voraussetzungen erfüllt sein müssen:
Erstens müssen bereits kleine Einrisse im äußeren Faserring der Bandscheibe vorhanden sein, damit überhaupt ein Teil
des gallertigen Kernes durch diesen Riss in den Wirbelkanal gepresst werden kann.
Deshalb sind Bandscheibenvorfälle bei unter 20-jährigen ausgesprochen selten.

Zweitens muss die Bandscheibe aber noch über genügend Quelldruck verfügen, um durch diesen Riss austreten zu können.
Dies wiederum ist bei der Mehrzahl der über 70-jährigen nicht der Fall.

Der Auslöser für einen Bandscheibenvorfall ist oftmals schweres Heben oder eine ruckartige Bewegung.

Ursachen

Genetische Veranlagungen
Einseitige Fehlbelastungen
Missverhältnis zwischen Belastbarkeit und Belastung

Symptome

Der seitliche (medio laterale bis laterale) Bandscheibenvorfall
führt meistens zu Schmerzen die in Arme – oder Beine ausstrahlen.
Dabei können auch Sensibilitätsausfälle und Lähmungserscheinungen auftreten.

Der mittige (mediale) Bandscheibenvorfall
führt teilweise zu ausstrahlenden Schmerzen in beide Arme oder Beine.
An der Halswirbelsäule oder Brustwirbelsäule kann es zu einer Kompression des Rückenmarks kommen,
die je nach Ausprägung zu Gangstörungen (Ataxie), Gefühlsausfällen oder einer Querschnittlähmung führen kann.

An der Lendenwirbelsäule kann es zu einem sog. Kauda-Syndrom (bei Kompression mehrerer Nervenwurzeln)
mit Verlust der Harn- und Stuhlkontrolle sowie Ausfällen in den Beinen kommen.
Nacken- und Rückenschmerzen sind bei Bandscheibenvorfällen häufig, jedoch nicht zwingend vorhanden.

Alarmzeichen:

Gefühlsausfälle und Schwächen der Extremitäten, Verlust der Harn- und Stuhlkontrolle.
Hier muss sofort ein Arzt aufgesucht werden!

Diagnose

Eine körperliche Untersuchung ermöglicht es, die Dringlichkeit weiterer Maßnahmen einzuschätzen.
Um die Verdachtsdiagnose zu bestätigen ist die MRT das Mittel der Wahl.
Hier können Bandscheibenvorfälle, Nervenwurzeln und das Rückenmark direkt dargestellt werden.

Wenn aufgrund von Implantaten (z.B. Herzschrittmacher) eine MRT nicht möglich ist, kann auch die Computertomographie (CT) eingesetzt werden.
Selten ist eine zusätzliche Myelographie notwendig.
Hier wird eine röntgendichte Flüssigkeit in den Rückenmarksack (Duralsack) gespritzt um weitere Informationen zu gewinnen.

Konservative Therapie

Wenn Schmerzen die Hauptsymptome oder nur milde neurologische Störungen vorliegen, kann eine konservative Behandlung durchgeführt werden.
Dies ist in ca. 80 – 90% aller Bandscheibenvorfälle der Fall.
NSAR (Schmerz und entzündungshemmende Mittel) in Form von Tabletten oder Infusionen
Kurzfristige Cortison-Stoßtherapie für 9 Tage
Infiltrationen mit entzündungshemmenden Medikamenten
Bildwandler-gezielte Nervenwurzelinfiltration
Physikalische Therapie (z.B. Massage, Wärmetherapie, Elektrotherapie)

Operative Therapie

Kommt es unter längerer konservativer Behandlung nicht zu einer ausreichenden Beschwerdelinderung oder sind Kraft- oder Gefühlsausfälle
in den Armen oder Beinen vorhanden, ist unter Umständen eine Operation notwendig.
Es kommen verschiedene Operationsverfahren zum Einsatz, die individuell auf die betroffene Wirbelsäulenregion und den Patienten abgestimmt werden.

Operationsverfahren an der Lendenwirbelsäule

Ist die Lendenwirbelsäule betroffen, wird über einen kleinen Hautschnitt im unteren Rückenbereich der Bandscheibenvorfall aufgesucht.
Bei der sogenannten „Diskektomie“ wird der nach außen verlagerte Teil des Bandscheibengewebes entfernt.
Um zum Bandscheibenvorfall vorzudringen, muss unter Umständen ein kleiner Teil des Wirbelbogens entfernt werden.
Dies beeinträchtigt die Stabilität der Wirbelsäule nicht.
Sind mehrere Bandscheiben betroffen, muss individuell entschieden werden, welche für die Beschwerden verantwortlich ist
und ob mehrere solcher Vorfälle in einer Operation versorgt werden können.
Nach der Operation erhält jeder Patient von den Physiotherapeuten Hilfe und Anleitung zur korrekten Körperhaltung, zum rückenschonenden
Sitzen, Aufstehen und zur Verrichtung alltäglicher Dinge.
Häufig ist schon nach 2-3 Tagen die Entlassung nach Hause möglich.
Die weitere krankengymnastische Behandlung kann dann ambulant erfolgen.
Gerade für Bandscheiben-Patienten ist der konsequente Muskelaufbau und das Erlernen
rückenschonender Bewegungsabläufe sehr wichtig, um
das Operationsergebnis zu stabilisieren und weiteren Bandscheibenvorfällen vorzubeugen.

Operationsverfahren an der Halswirbelsäule

Im Bereich der Halswirbelsäule wird die Operation üblicherweise von vorn durchgeführt, da nur ein kleiner Teil der Bandscheibenvorfälle
von hinten unter Schonung des Rückenmarks erreicht werden kann.
Über einen kleinen Hautschnitt im vorderen Halsbereich wird das erkrankte und den Spinalkanal einengende Bandscheibengewebe in mikrochirurgischer Technik entfernt.
Dann wird ein Platzhalter aus körperfremdem Material eingesetzt, der das betroffene Bandscheibensegment ruhigstellt.
In manchen Fällen ist auch die Implantation einer Bandscheibenprothese möglich, die die Funktion der ursprünglichen Bandscheibe übernimmt.
Grundsätzlich können auch hier mehrere Etagen in einer Operation versorgt werden.
Üblicherweise ist die stationäre Behandlung nach 2-5 Tagen abgeschlossen und es kann eine ambulante Physiotherapie bzw. Rehabilitation erfolgen.
Nach der Operation muss 6 Wochen lang eine weiche Schanzkrawatte getragen werden.
Die Mobilisierung kann am Tag nach der Operation erfolgen.

Wirbelgleiten (Spondylolisthese)

Wirbelgleiten nennt man die Verschiebung zweier Wirbel gegeneinander.
Am häufigsten ist das Gleiten des fünften Lendenwirbels gegenüber dem ersten Wirbel des Kreuzbeins (L5/S1),
seltener ist das Segment zwischen dem vierten und fünften Lendenwirbel (L4/5) betroffen.
Durch das Wirbelgleiten wird
1. die Querschnittsfläche des Wirbelkanals und
2. die Querschnittsfläche der Nervenaustrittslöcher verkleinert.
Die Nerven müssen die Gleitbewegung mitmachen, wodurch sie unter Zug geraten.
Durch die Zugbelastung und die Einengung der austretenden Nerven entstehen Schmerzen, Taubheit und sogar Lähmungen in den Beinen.
Rückenschmerzen entstehen durch die Überlastung der kleinen Wirbelgelenke und der Muskulatur durch die Fehlstellung der Wirbel zueinander.

Ursachen

Die häufigste Ursache für ein Wirbelgleiten ist die abnützungsbedingte Instabilität eines Bewegungssegmentes.
Dieses Wirbelgleiten tritt erst im höheren Lebensalter auf.
Das klassische Wirbelgleiten, welches bereits bei jungen Menschen auftritt, entsteht durch einen angeborenen Defekt
im gelenktragenden Teil des Wirbelbogens, die sog. Spondylolyse.
Durch diese Unterbrechung der knöchernen Struktur kann es zu einer Gleitbewegung des Wirbels nach vorne kommen.

Diagnose

Körperliche Untersuchung
Röntgenaufnahmen
Funktionsaufnahmen (Röntgen in Vor- und Rückneigung) zeigen dann deutlicher die Instabilität.
MRT (Beurteilung des Wirbelkanals, der Bandscheiben, der kleinen Wirbelgelenke , Rückenmuskulatur)

Konservative Therapie

Schmerz und entzündungshemmende Mittel (Tabletten oder Infusionen)
Infiltrationen mit entzündungshemmenden Medikamenten
Bildwandler-gezielte Infiltrationen der Facettengelenke und Nervenwurzeln
Physikalische Therapie (z.B. Massage, Wärmetherapie, Elektrotherapie)
Krankengymnastik (Kräftigung der Rücken und Bauchmuskulatur)
Lendenstützmieder

Operative Therapie

Bei konservativ nur schlecht zu beeinflussenden Beschwerden
Bei einem in den Verlaufskontrollen zunehmenden Wirbelgleiten
Bei einem sehr ausgeprägtem Wirbelgleiten (Abrutschen des Wirbels um mehr als die Hälfte)
Bei einer ausgeprägten Haltungsstörung (Hohlrundrücken) mit entsprechend verkürzter Muskulatur
Auftreten von Lähmungserscheinungen in den Beinen

PLIF (Posteriore Lumbale Interkorporelle Fusion)

Die Operation erfolgt von hinten (vom Rücken her).
In den Wirbel oberhalb und unterhalb der betroffenen Bandscheibe werden jeweils zwei Schrauben eingesetzt.
Die Schrauben werden nun auf jeder Seite durch einen Stab miteinander verbunden.
Der Wirbelkanal wird nun von hinten durch das Abtragen des Wirbelbogens erweitert, um Engstellen zu beseitigen.
Dann wird die Bandscheibe von beiden Seiten entfernt.
Statt der Bandscheibe werden nun zwei Platzhalter (sogenannte „Cages“) zwischen den Wirbeln platziert,
welche die ursprüngliche Höhe und Neigung der Bandscheibe wiederherstellen.

TLIF (Transforaminale Lumbale Interkorporelle Fusion)

ist eine Alternative zur PLIF und wird ebenfalls vom Rücken her operiert.
Der Platzhalter aus Kunststoff wird nur von einer Seite zwischen den Wirbeln platziert.
Nun wird ein Stab auf beiden Seiten an den Schraubenköpfen befestigt.
Man kann versuchen eine Reposition des Gleitwirbels zu erreichen.

ALIF (Anteriore Lumbale Interkorporelle Fusion)

Wird von vorne durchgeführt und ist die Methode der Wahl wenn eine Operation von hinten (dorsal) nicht durchgeführt werden kann.
Bei der ALIF wird ein schonender Zugang durch die Bauchwandmuskulatur gewählt, bei dem kein Muskel durchtrennt werden muss.
Nun kann eine Bandscheibe entfernt werden und ein Platzhalter aus Kunststoff (sog. Cage) eingesetzt werden.

Nach einer lumbalen Fusionsoperation muss der Patient in der Regel 1-2 Tage Bettruhe einhalten.
Danach kann mit der Mobilisierung begonnen werden.
Der Patient erlernt Techniken, die es ihm ermöglichen, sich in den ersten Wochen nach der Operation rückenschonend zu bewegen. Sitzen ist sofort möglich.
Schritt für Schritt erlangt der Patient seine alte Mobilität und Selbstständigkeit zurück.
Nach ca. 5-7 Tagen kann der Patient aus der Klinik entlassen werden.
Das Tragen eines Lendenstützmieders wird für 3 Monate empfohlen.
Im Anschluss sollte weiter ambulant stabilisierende Krankengymnastik durchgeführt werden, um die Rumpfmuskulatur zu kräftigen.

Zervikale Wirbelkanaleinengungen (Spinalkanalstenose)

Die Einengung des Wirbelkanals der Halswirbelsäule führt zu Nackenschmerzen und zu Symptomen, die durch Druck auf das Rückenmark und einzelne Nervenwurzeln verursacht werden.
Dazu gehören Schmerzen, Taubheit und/oder Lähmungen im Arm, aber auch Gangunsicherheit, Koordinationsstörungen und Veränderungen des feinen Tastsinnes.
Der Wirbelkanal muss operativ erweitert werden, um dem Rückenmark und den Nervenwurzeln wieder Platz zu verschaffen.

Ursachen

Ähnlich wie an der Lendenwirbelsäule entsteht eine Einengung des Wirbelkanals der Halswirbelsäule als Folge von Abnützungen.
Die Bandscheiben verlieren ihre Fähigkeit, Wasser zu speichern, dadurch verringert sich die Höhe des Bandscheibenfaches,
der Faserring der Bandscheibe erschlafft und wölbt sich nach hinten in den Wirbelkanal vor.
Die kleinen Wirbelgelenke rutschen ineinander und werden instabil, zusammen mit den Alterungsprozessen der Bandscheibe führt das zu einer Instabilität
des gesamten Bewegungssegmentes (ein Bewegungssegment sind zwei benachbarte Wirbel mit der dazwischen liegenden Bandscheibe).
Diese Instabilität versucht der Körper durch Knochenanbau zu stabilisieren.
Dieser zusätzlich angebaute Knochen kann jedoch ebenfalls den Wirbelkanal einengen.

Diagnose

Neuroorthopädische Untersuchung
Röntgen
MRT (Ausmaß der Einengung, Darstellung der den Wirbelkanal einengenden Strukturen)

Therapie

Die Einengung des Wirbelkanals der Halswirbelsäule wird oft erst richtig wahrgenommen, wenn es bereits zu Ausfällen gekommen ist.
Da diese Beschwerden durch Druck auf Nervenwurzeln und Rückenmark entstanden sind, ist zumeist eine Operation unumgänglich, um Schlimmeres zu verhindern.
Es muss eine Dekompression des zervikalen Spinalkanals durchgeführt werden.

Dekompression des zervikalen Spinalkanals

Ziel ist es, dem Rückenmark und den Nervenwurzeln genügend Platz zu verschaffen, damit es durch eine fortbestehende Kompression nicht zu einer Verschlechterung
der Symptome kommt sondern sich die Beschwerden langsam wieder zurückbilden können.
Die Operation erfolgt in Rückenlage, der Zugang zur Halswirbelsäule erfolgt über einen kleinen querverlaufenden Schnitt von ca. 3-4 Zentimetern Länge.
Die entsprechende Halsbandscheibe wird in mikrochirurgischer Technik entfernt.
Der Zugang durch die Bandscheibe ermöglicht im Anschluss eine schonende Entfernung aller Strukturen, die den Wirbelkanal einengen.
Zuletzt wird in das Bandscheibenfach ein Platzhalter aus Kunststoff eingesetzt.
Ähnlich wie nach der Operation eines zervikalen Bandscheibenvorfalls gehört zur Nachbehandlung eine 6-wöchige Ruhigstellung des Halses in einer weichen Schanzkrawatte.
Die Dauer des Krankenhausaufenthaltes beträgt ca. drei Tage.
Eine spezifische Nachbehandlung ist nicht nötig, der Patient ist rasch wieder im Alltag selbstständig.
Nach Ablauf von 6 Wochen können Sportarten wie Schwimmen, Joggen und Fahrradfahren wieder aufgenommen werden.
Alle übrigen Sportarten sollten für mindestens drei Monate nach der Operation pausiert werden.

Lumbale Wirbelkanaleinengungen (Spinalkanalstenose)

Die Engstelle des Wirbelkanals muss von den im Wirbelkanal liegenden Nervenwurzeln passiert werden. Wie bei einer Sanduhr werden diese dabei zusammengedrückt.
Dies führt zur sog. Schaufensterkrankheit (Claudicatio spinalis)
Es wird nach einer Gehstrecke von einigen Hundert Metern ein Schweregefühl beider Beine beschrieben.
Außerdem kann es zu Schmerzen, Taubheitsgefühlen und im schlimmsten Fall auch einer Schwäche der Beinmuskulatur kommen.
In der Regel hilft es, wenn man sich nach vorne neigt, weil sie damit die Bänder der Wirbelsäule anspannen und diese sich dann nicht mehr in den Wirbelkanal vorwölben.
Im Gegensatz zum Bandscheibenvorfall treten diese Symptome nicht plötzlich auf sondern entwickeln sich allmählich und nehmen in der Regel über die Jahre an Intensität zu.

Ursachen

Im Laufe des Alterungsprozesses der Wirbelsäule kommt es zu einer Verschleißkaskade.
Zunächst verlieren die Bandscheiben allmählich ihre Fähigkeit Wasser zu binden.
Dadurch können sie nicht mehr ausreichend die Belastungen der Wirbelsäule abfedern und verlieren an Höhe. Außerdem wölben sie sich nach hinten in den Wirbelkanal vor.
Der Höhenverlust der Bandscheiben führt auch dazu, dass die paarig angelegten kleinen Wirbelgelenke ineinandergleiten wie ein Teleskop.
Dadurch wird die Belastung der Wirbelgelenke erhöht und die Gelenkkapseln verlieren ihre Spannung.
Außerdem nimmt die Querschnittsfläche der Nervenaustrittslöcher ab, so dass der abgehende Nerv eingeengt wird.
Schreitet der Höhenverlust der Bandscheibe weiter fort, so erschlaffen auch die stabilisierenden Bänder der Wirbelsäule (v.a. das gelbe Band zwischen den einzelnen Wirbelbögen).
Durch die Annäherung der benachbarten Wirbelbögen wölbt sich das gelbe Band in den Wirbelkanal vor und engt ihn weiter ein.
Die Kombination dieser Veränderungen führt im Bewegungssegment aus zwei Wirbeln und der dazwischen liegenden Bandscheibe letztendlich zu einer Instabilität.
Diese Instabilität verursacht Rückenschmerzen.
Der Körper versucht das instabil gewordene Bewegungssegment durch Anbau von Knochen wieder zu stabilisieren.
So werden knöcherne Spangen zwischen den benachbarten Wirbeln ausgebildet, welche schließlich dazu führen, dass das Segment versteift – der Instabilitätsschmerz lässt nach.
Man spricht auch von der „segensreichen Versteifung des Alters“.
Allerdings wird dieser zusätzliche Knochen nicht nur außerhalb der Wirbelsäule gebildet, wo er wenig Schaden anrichten kann, sondern es kommt auch zum
Knochenanbau auf der Innenseite des Wirbelkanals – so entsteht hier eine knöcherne Einengung.

Diagnose

Körperliche Untersuchung
Röntgen
MRT (Darstellung des Wirbelkanaldurchmessers und sämtlicher Ursachen einer Einengung)
Ev. neurologische Begutachtung

Konservative Therapie

Entzündungs- und schmerzstillende Tabletten und Infusionen
Infiltrationen
Intrathekale Volon-Instillation (nur im Spital möglich)
Physikalische Therapie (fördert die Durchblutung, hemmt den Schmerz, entspannt die Muskulatur)
Heilgymnastik (Kräftigt die Rücken- und Rumpfmuskulatur, stabilisiert damit die Lendenwirbelsäule)

An den anatomischen Veränderungen, nämlich der Enge im Wirbelkanal ändert die konservative Therapie aber nichts, anders als beim Bandscheibenvorfall
ist daher für eine dauerhafte Schmerzlinderung oftmals die mikrochirurgische Dekompression des Wirbelkanals notwendig.

Dekompressions-Operation

Hierbei wird wieder Platz für die im Wirbelkanal verlaufenden Nervenbahnen geschaffen indem einengende Knochen sowie das gelbe Band entfernt werden.
Wenn mehrere Höhen dekomprimiert werden muß nach der Operation ein Mieder für sechs Wochen getragen werden. Der Krankenhausaufenthalt dauert ca. 5 Tage.

Zusätzliche Stabilisierungs-Operation

Wenn gleichzeitig Rückenschmerzen bestehen oder diese sogar im Vordergrund der Beschwerden stehen ist die alleinige Dekompression nicht das Mittel der Wahl,
da die Rückenschmerzen durch die Instabilität des Bewegungssegmentes verursacht werden.
In Fällen mit einer segmentalen Instabilität ist es daher erforderlich, das Bewegungssegment zu stabilisieren.
Dies erfolgt mittels TLIF oder PLIF Operation (Erklärung siehe oben).

Wirbelsäulenverkrümmungen – Skoliosen

Die seitliche Verkrümmung mit gleichzeitiger Verdrehung der Wirbelsäule kann den Bereich der Brustwirbelsäule, der Lendenwirbelsäule oder den Übergang dieser beiden Abschnitte betreffen.
Fortgeschrittene Fehlstellungen sind meist sehr schmerzhaft und äußern sich durch muskuläre Verspannungen.
Die dauerhafte Fehlstellung der Wirbelsäule führt zu einer schnelleren Abnützung, sodass Patienten mit Skoliose mit zunehmendem Lebensalter unter erheblichen Beschwerden leiden können.

Ursachen

Die Fehlstellung der Wirbelsäule kann angeboren sein oder z. B. aufgrund von degenerativen Prozessen im fortgeschrittenen Lebensalter auftreten (Skoliose bei Erwachsenen).
Dazu zählen z.B. Erkrankungen wie Osteoporose oder Facettengelenksarthrosen.

Therapie

Die Art der Therapie richtet sich nach
der Ursache der Skoliose, dem Alter des Patienten und dem Ausmaß der skoliotischen Fehlstellung.
Beginnende Erkrankungen werden konservativ behandelt.
Nur in sehr schweren Fällen von muss operativ behandelt werden.

Konservative Therapie

Physiotherapie (Muskelkräftigung)
Für Menschen ohne Skoliose ist es wichtig, den Rücken gleichmäßig zu trainieren und zu dehnen.
Dies trifft auf Menschen mit Skoliose nicht zu!
Deshalb ist eine gezielte, für den Patienten maßgeschneiderte Heilgymnastik mit Kräftigungs- und Dehnungsübungen, Haltungs- und Bewegungstraining sowie neurophysiologische Übungen und Elektrostimulation essentiell.
Bei fortgeschrittenen Skoliosen ist eine Behandlung mittels Skoliose- Korsett nötig, welches aus leichtem Kunststoff hergestellt und nach einem Gipsmodell des Körpers angefertigt wird.

Operative Therapie

Schwere Skoliosen (Krümmung von über 50 Grad nach Cobb) müssen meist operiert werden.
Ziel einer solchen Operation ist es, die Verkrümmung aufzurichten, die Rotation zu beseitigen und die Wirbelsäule in diesem aufgerichteten Zustand mit Implantaten zu fixieren.
Die Erfolgsaussichten der Operation sind in der Regel gut.
Es muss jedoch mit einer insgesamt langen Rehabilitation gerechnet werden.

Wirbelsäulenverkrümmungen – Kyphosen

Unter der krankhaften Kyphose (besser: Hyperkyphose) versteht man eine vermehrte Verkrümmung der Wirbelsäule im seitlichen Profil.
Umgangssprachlich spricht man auch von einem Rundrücken.
Während die gesunde Wirbelsäule von der Seite betrachtet bereits eine doppelte S-Form mit einer natürlichen Biegung der Brustwirbelsäule nach hinten besitzt (Kyphose), ist diese Verkrümmung bei der krankhaft verstärkten Kyphose vermehrt, so dass sich ein Rundrücken ausbildet.

Ursachen

Angeborene Fehlbildungen
Muskuläre Schwächen der stabilisierenden Rückenmuskulatur
Morbus Scheuermann (Wachstumsstörung der jugendlichen Wirbelsäule)
Osteoporotische Wirbelbrüche („Witwenbuckel“, durch Keilform der eingebrochenen Wirbel)
Morbus Bechterew (siehe dort)
Anschlusssegment-Kyphose (im Anschluss an einen operativ „versteiften“ Wirbelsäulenabschnitt)

Beschwerden

Äußerlich erkennbarer Rundrücken
Muskuläre Fehlbelastungen und dadurch bedingte Rückenschmerzen
Veränderung von knöchernen Strukturen und damit hervorgerufenen Beschwerden
In besonders stark ausgeprägten Fällen eingeschränkte Atemfunktion/Störung innerer Organe

Diagnose

Untersuchung
Röntgen – (Ausmaß der vermehrten Verkrümmung durch Bestimmung des Kyphose-Winkels)
Ev. MRT (Abklärung von Ursache und Begleitsymptomen)

Konservative Therapie

Schmerzstillende und entzündungshemmende Medikamente bei Schmerzen
Infiltrationen mit schmerzlindernden Medikamenten bei Schmerzen
Aufrichtende Miederversorgung
Physiotherapie
Heilgymnastik (Kräftigung der stabilisierenden Muskulatur)

Operative Therapie

Nur bei besonders stark ausgeprägten Verkrümmungen ist eine teilweise Aufrichtung der Verkrümmung und Versteifung des betroffenen Wirbelsäulenabschnittes nötig.

Morbus Bechterew (Spondylitis ankylosans, rheumatoide Spondylitis)

Zählt zu den chronisch-entzündlichen Erkrankungen und beginnt schleichend mit unspezifischen Rückenschmerzen im Lendenwirbel- und Gesäßbereich.
Die Wirbelsäule, die Facettengelenke und die Iliosakralgelenke entzünden sich aufgrund einer Autoimmunreaktion des Körpers und können langfristig verknöchern (Bambusstab-Wirbelsäule).
Die knöchernen Verbindungen schränken die Beweglichkeit der Wirbelsäule ein.
Die Krankheit kann auch andere Organe wie Augen und Haut befallen.
Manchmal kommt es auch zu Arthritis-ähnlichen Gelenkentzündungen an Ellenbogen, Knie, Hand oder Fuß.

Oft tritt Morbus Bechterew in Schüben auf.
Das bedeutet, dass Phasen mit starken Schmerzen und Beschwerden abwechseln mit Zeiträumen, in denen es den Patienten besser geht.
Mit dem Auftreten eines Schubes ist meist ein Voranschreiten der Krankheit verbunden.

Die ankylosierende Spondylitis manifestiert sich in der Regel zwischen dem 2. bis 3. Lebensjahrzehnt und betrifft ca. 0,4 % der erwachsenen Bevölkerung.

Morbus Bechterew betrifft Männer etwa doppelt so häufig wie Frauen und ist als rheumatische Autoimmunerkrankung ist bis heute nicht heilbar, allerdings beeinflusst
eine frühzeitige Behandlung und konsequente Physiotherapie den Verlauf in vielen Fällen sehr positiv.

Hauptsymptome

Nächtliche tiefsitzende Rückenschmerzen
Morgensteifigkeit nach dem Aufstehen für etwa 30 Minuten
Schmerzen im Lendenwirbel- und Gesäßbereich, die in die hinteren Oberschenkel ausstrahlen können
Nachlassende Schmerzen bei Bewegung
Schmerzen bei Erschütterungen wie beim Husten und Niesen

Häufige Begleiterkrankungen

Unspezifische Symptome wie Müdigkeit, Fieber, Gewichtsverlust
Einseitige Entzündung in Hüft-, Knie-, Finger- oder Sprunggelenken
Entzündung der Sehnenansätze (Enthesiopathien), z. B. von Achillessehne oder Plantarsehne
Sehnenreizungen wie beim Tennisellenbogen oder Golferarm
Augenentzündungen (Uveitis) bei etwa jedem 4. Betroffenen
Vermehrt Wirbelkörperfrakturen aufgrund verminderter Knochendichte
Entzündliche Darmerkrankungen bei etwa jedem 10. Betroffenen

Spätfolgen

Eine gefürchtete Spätfolge der Entzündungen der Gelenkflächen im Bereich der Wirbelsäule ist die Entwicklung eines Buckels.
Während bei M. Bechterew die Lendenwirbelsäule ihre Krümmung mit den Jahren einbüßt, prägt sich die Kyphose der Brustwirbelsäule immer stärker aus.
Als Folge der Entzündungen versteift die Wirbelsäule immer mehr, da nebeneinander liegende Wirbel über neu gebildete Knochenbrücken starr miteinander verbunden sind.
In Extremfällen kann es sogar zu einem eingeschränkten Blickfeld aufgrund der krankhaften Rückenkrümmung kommen.
In diesen Fällen ist ein operativer Eingriff zur teilweisen Begradigung der Wirbelsäule unumgänglich.

DIagnose

Anamnese
Untersuchung (Schober-Test, Ott-Test)
MRT, CT, Röntgen, Sonografie
Blutwerte (Entzündungsmarker, HLA-B27)
Knochendichtemessung

Konservative Therapie

Schmerzmittel aus der Gruppe der NSAR (z.B. Diclofenac, Ibuprofen) auch als Dauertherapie
Entzündungshemmende Medikamente
Biologika (spezielle Medikamente zur Behandlung rheumatischer Erkrankungen)
Physikalische Therapie
Physiotherapie

Operative Therapie

Spielen nur eine untergeordnete Rolle, sie können aber als sogenannte Aufrichte-Operation bei schweren Verläufen die letzte Therapieoption sein.

Überlastung des Kreuz-Darmbein-Gelenkes (ISG-Syndrom)

Die beiden Ilio-sakral-gelenke (ISG) sind die Verbindung zwischen dem Kreuzbein (Os sacrum), und den beiden Beckenschaufeln (Darmbeine, Os ilium).
Sie übertragen das Gewicht des Rumpfes über die Wirbelsäule auf das Becken und die Beine.
Die ISG werden durch viele starke Bänder sehr straff gehalten und sind kaum beweglich.
Dadurch wird sichergestellt, dass das Kreuzbein trotz der Belastung durch die Wirbelsäule nicht abkippt oder verrutscht.
Schmerzen im ISG können durch Verschleiß und Arthrose wie bei jedem anderen Gelenk entstehen.
Weitere Gründe sind Unfälle, Überlastungen, Lockerungen der Bänder (Frauen nach einer Geburt), Entzündungen u.a.

Symptome/Beschwerden

Akute Schmerzen am Iliosakralgelenk halten bis zu 6 Wochen an.
Sie treten meist plötzlich nach Überlastungen oder akuten Blockierungen bzw. Fehlstellungen auf, z.B. bei einseitigem Verheben, unglücklichen Bewegungen, oder nach Verletzungen und Stürzen.
Werden von vielen Menschen zunächst als Rückenschmerzen wahrgenommen.

Chronische Schmerzen am Iliosakralgelenk bestehen seit mindestens 12 Wochen.
Dahinter stecken meist langes Sitzen, Arthrosen oder Entzündungen im Bereich des Gelenks.
Chronische ISG-Schmerzen werden jedoch mehr als Schmerzen im seitlichen Becken und/oder der Leistengegend lokalisiert.

Typischen Sitzbeschwerden (führen oft zu einer auffallenden, einseitigen Sitzhaltung)
Häufig Beinschmerzen (Verwechslung mit Schmerzen wie bei einem Bandscheibenvorfall)

Ursachen

Anhaltende körperliche Fehlbelastungen durch Sport oder Beruf (langes Sitzen)
Ruckartige Fehlbewegungen, beispielsweise ein Tritt ins Leere
Verkürzungen bzw. Verhärtungen bestimmter Muskeln (z. B. Iliopsoas-Muskel)
Körperliche Fehlstellungen, wie Skoliose oder Beinverkürzung
Fehlbelastung durch Vorkippen des Beckens in der Folge von Hüftgelenksarthrose
Lockerung der Beckenringbänder durch hormonelle Umstellung in der Schwangerschaft
Morbus Bechterew

Diagnose

Untersuchung
Röntgen
MRT
CT

Konservative Therapie

Schmerz und entzündungshemmende Mittel als Tabletten oder Infusion
Infiltrationen mit Cortison
Physikalische Therapie
Physiotherapie
Bildwandler gezielte Infiltration im Spital
Thermokoagulation der ISG

Operative Therapie

Nur in therapieresistenten Fällen kann als letzte Behandlungsoption eine dauerhafte Versteifung (Arthrodese) vorgenommen werden.

Wirbelkörperfrakturen

Man unterscheidet zwischen Brüchen die durch Unfälle entstehen und Brüchen die bei verminderter Knochendichte (Osteoporose) durch Bagatelltraumen entstehen.
Diese Unterscheidung ist wichtig um eine optimale Behandlung gewährleiten zu können.

Diagnostik

Untersuchung
Röntgen
MRT

Osteoporotisch bedingte Wirbelkörperfrakturen
Durch die verminderte Knochendichte kann es schon durch Bagatelltraumen (z.B. beim Bücken) dazu kommen das ein Wirbelkörper einbricht.
Diese Wirbelbrüche sind zwar nicht instabil und die Gefahr von Schäden am Rückenmark ist nur gering, dennoch können sie starke Schmerzen und eine Fehlstellung der Wirbelsäule verursachen.
Die Schmerzen können einen älteren Menschen ans Bett fesseln und Immobilisieren.

Wann immer möglich sollte ein Wirbelbruch des älteren Menschen konservativ behandelt werden.
Die konservative Behandlung besteht in einer ausreichenden Dämpfung der Schmerzen durch Schmerzmittel und eine schonende schrittweise Mobilisation unter Beachtung rückenschonenden Verhaltens vor.
Meist ist ein stabilisierendes Mieder notwendig.
Mit Röntgen-Verlaufskontrollen wird überprüft, ob der Wirbelbruch unter der Behandlung ausheilt und sich stabilisiert
oder ob es zu einer Nachsinterung mit Zunahme der Fehlstellung kommt.

Operative Therapie – Kyphoplastie

Wenn trotz der Medikamente eine Mobilisation des Patienten schmerzbedingt nicht erfolgen kann, so ist die Kyphoplastie ein risikoarmes Verfahren, um den Wirbelkörper zu stabilisieren und so den Schmerz zu bekämpfen.
Dies ist jedoch nur bei frischen Brüchen erfolgsversprechend (max. 6-8-Wochen alte Frakturen).
Dabei werden über zwei kleine Hautschnitte zwei Ballons in den Wirbelkörper eingebracht und aufgeblasen. Der entstandene Hohlraum wird mit flüssigem Knochenzement gefüllt, der innerhalb weniger Minuten aushärtet.
Auf diese Weise kann der Wirbelbruch aufgerichtet und stabilisiert werden und die durch den Bruch hervorgerufenen Schmerzen lassen schnell nach.
Nun kann der Betroffene viel leichter mobilisiert werden.

Operative Therapie – Perkutane Stabilisierung

Bei osteoporotischen Wirbelbrüchen kann minimal-invasiv, d.h. über kleine Inzisionen in benachbarte gesunde Wirbel eine Schrauben-Stab-Kombination eingebracht werden, welche von hinten den Wirbelbruch wie ein Gerüst aufrichtet und abstützt.
Dies verringert das Operationstrauma und erleichtert die Mobilisation des Patienten.

Postoperatives Schmerzsyndrom (Postdiskektomie-Syndrom, failed-back-surgery-Syndrom)

Eine Operation der Lendenwirbelsäule, auch wenn sie technisch und anatomisch erfolgreich war, bringt manchmal nicht das Ende der Rückenschmerzen.
Auch nach einer technisch erfolgreichen Operation können weiterhin chronische Schmerzen auftreten.

Vom Postdiskektomie-Syndrom abzugrenzen sind dabei Schmerzen, die nach erfolgreicher Operation einer Erkrankung auftreten bzw. anhalten, die durch andere Ursachen wie dem operierten hervorgerufen werden (z.B. Schmerzen von Seiten der Facettengelenken nach alleiniger Dekompression einer Spinalkanalstenose).

Das Postdiskektomie-Syndrom ist ein lumbaler Rückenschmerz unbekannter Ursache, der trotz einer Operation andauert oder erst nach einer Wirbelsäule-OP auftritt.
Manchmal kann es nach einer erfolgreichen Operation mit Beschwerdefreiheit zu erneut
zunehmenden Schmerzen kommen die z.B. durch Ausbildung von Narbenzügen entstehen.

Die Behandlung der Folgen einer gescheiterten Rückenoperation ist für alle Beteiligten – vor allem für die Patienten – eine schwierige Situation.

Um das Risiko möglichst zu vermeiden, müssen vor einer Wirbelsäulenoperation alle möglichen Ursachen der Rückenschmerzen abgeklärt werden.
Ebenso muss mit dem Patienten eine detaillierte Aufklärung erfolgen, welche Beschwerden mit dem jeweils geplanten Eingriff gelindert werden können und welche Beschwerden davon nicht gebessert werden können.

Vor einer Rückenoperation sollte man alle konservativen Therapiemöglichkeiten für Rückenschmerzen ausgeschöpft haben.

Nach dem Auftreten eines Postdiskektomie-Syndroms sollte man nach eingehender Diagnose wiederum alle konservativen Therapieoptionen ausschöpfen.
Dazu gehören Schmerzmittel, physikalische Therapie und Physiotherapie.
Eine erneute Operation (Revision) ist nur in Notfällen sinnvoll (da ein Folgeeingriff immer mit einem erhöhten Operationsrisiko einhergeht und eine überschießende Bildung von Narbengewebe erneut auftreten kann).
Häufig können Injektionsverfahren (Kortison) oder Thermokoagulation weiterhelfen.